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广州市社会急救医疗管理条例

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广州市社会急救医疗管理条例

广东省广州市人大常委会


广州市第十三届人民代表大会常务委员会公告

第90号


广州市第十三届人民代表大会常务委员会第三十五次会议于2010年10月29日通过的《广州市社会急救医疗管理条例》(修订),业经广东省第十一届人民代表大会常务委员会第二十四次会议于2011年1月17日批准,现予公布,自2011年7月1日起施行。


广州市人民代表大会常务委员会
2011年2月28日



广州市社会急救医疗管理条例

(1995年11月29日广州市第十届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过 1996年6月1日广东省第八届人民代表大会常务委员会第二十二次会议批准 2010年10月29日广州市第十三届人民代表大会常务委员会第三十五次会议修订 2011年1月17日广东省第十一届人民代表大会常务委员会第二十四次会议批准 2011年2月28日公布 自2011年7月1日起施行)

第一章 总 则

第一条 为规范社会急救医疗行为,及时、有效地抢救急、危、重伤病员,保障公民身体健康和生命安全,根据有关法律、法规规定,结合本市实际,制定本条例。
第二条本条例所称社会急救医疗,是指“120”网络医院在急救医疗指挥机构的指挥调度下,对急、危、重伤病员在事发现场和转送医疗机构途中的院前紧急医疗救护。
本条例所称“120”网络医院,是指由市卫生行政主管部门按照本条例规定的条件和程序确定的承担“120”急救任务的医疗机构。
第三条 本条例适用于本市行政区域内的社会急救医疗活动。
第四条 社会急救医疗遵循统一指挥调度,快速救治的原则。
第五条 社会急救医疗是政府主办的非营利性公益事业,是公共卫生体系的重要组成部分。
市、区、县级市人民政府应当根据国民经济和社会发展需要,将社会急救医疗事业纳入本级卫生事业发展规划,保障其与社会经济同步协调发展。
市人民政府应当制定本市急救医疗发展规划,并向社会公布。
第六条市卫生行政主管部门负责本市行政区域内社会急救医疗的管理工作,并组织实施本条例。
各区、县级市卫生行政主管部门在市卫生行政主管部门指导下负责管理本行政区域内的社会急救医疗工作。
市、区、县级市人民政府财政、民政、公安等有关部门应当按照各自职责,协助本级卫生行政主管部门做好社会急救医疗工作。
第七条 市、区、县级市卫生行政主管部门应当采取多种形式开展面向社区和学校、企业等单位的急救医疗知识和技能的宣传教育,增强公众的急救意识和自救、互救能力。
第八条 报刊、电视、广播、网络等媒体应当向公众宣传救死扶伤的精神,普及灾害事故的抢救、自救、互救知识。
各级各类学校应当采取多种形式,对教职员工和学生进行急救知识和技能的宣传教育。
居民委员会、村民委员会和物业服务企业应当开展急救知识宣传教育,提高社区、农村居民的急救意识。

第二章 社会急救医疗网络

第九条本市社会急救医疗网络由急救医疗指挥机构和“120”网络医院组成。
第十条本市急救医疗指挥机构包括广州市急救医疗指挥中心和根据实际需要设立的急救医疗指挥分中心。
广州市急救医疗指挥中心和急救医疗指挥分中心通过设置“120”呼叫电话受理本市行政区域内的急救医疗呼救。
第十一条 广州市急救医疗指挥中心应当履行下列职责:
(一)负责本市社会急救医疗的组织、指挥、调度;
(二)对本市社会急救医疗网络进行管理,保障社会急救医疗网络的正常运作;
(三)实行二十四小时值班制度,随时接受呼救;
(四)负责社会急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告,并接受查询申请;
(五)组织培训“120”急救医疗队伍,开展“120”急救工作的科研和急救知识、技能的宣传教育;
(六)负责监管和调配本市“120”急救车辆;
(七)协助政府或者卫生行政主管部门组织重大节日、庆典和大型社会活动的急救医疗保障及突发事件的紧急医疗救援工作;
(八)法律、法规规定的其他职责。
急救医疗指挥分中心负责辖区内前款规定的各项工作。
第十二条具备下列条件的医疗机构,市卫生行政主管部门可以将其纳入“120”医院网络:
(一)达到二级以上综合医院标准;
(二)设有急诊科,并按照规定配备具有急救医疗专业知识和技能的执业医师、执业护士;
(三)配有抢救监护型救护车,车内设备和急救药品、器械符合配置标准,并配有担架员;
(四)具有完善的急救医疗管理制度;
(五)承担“120”急救任务应当具备的其他条件。
“120”网络医院应当具备的具体条件由市人民政府根据前款的规定制定,并向社会公布。
在本市急救医疗资源短缺地区,市卫生行政主管部门根据实际需要,可以确定由当地符合本条第一款第二项、第三项和第四项规定条件的医疗机构临时承担“120”急救任务。
第十三条 市卫生行政主管部门应当按照本市急救医疗发展规划和本条例第十二条规定的条件,组织专家进行评审,确定“120”网络医院,并向社会公布。
第十四条 “120”网络医院应当履行下列职责:
(一)建立专业化“120”急救队伍,实行二十四小时应诊制;
(二)服从急救医疗指挥机构的指挥、调度,并做好“120”急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告工作;
(三)执行急救医疗操作规范;
(四)按照国家、省和本市的有关规定,对“120”急救车辆及其急救医疗药品、器械、急救设备和医务人员等进行日常管理;
(五)严格执行物价部门规定的急救医疗服务价格,并公示收费项目和收费标准;
(六)建立和执行急诊医师、护士岗前和岗位培训教育制度,定期对医务人员开展急救知识、技能的培训;
(七)采取措施鼓励卫生技术人员从事“120”急救医疗工作;
(八)法律、法规规定的其他职责。
第十五条 社区卫生服务中心和镇卫生院应当组织本单位的医务人员接受初级卫生救护培训。
公安机关应当组织派出所警察、交通警察、公安消防队队员接受初级卫生救护培训,提高应急救援能力。
旅客运输、旅行社、旅馆等行业的经营单位应当对其工作人员进行急救知识与现场急救技能的培训,提高工作人员的应急救援能力。
第十六条 火车站、长途汽车站、地铁、机场、风景旅游区等人群密集场所的管理单位、经营高危险性体育项目的企业和建筑施工、大型工业企业等单位,应当建立救护组织,配置必要的急救药品和器械,组织相关人员接受初级卫生救护培训,在突发事件中协助“120”网络医院进行现场救治。
第十七条 市、区、县级市人民政府应当支持红十字会等组织开展初级卫生救护培训和初级卫生救护志愿服务。

第三章 社会急救医疗救治

第十八条 “120”是本市行政区域内社会急救医疗的专用呼叫号码,任何单位和个人不得谎报呼救信息,不得对“120”呼救专线电话进行恶意呼救和其他干扰。
急救医疗指挥机构应当根据日常呼救业务量,设置相应数量的“120”呼救线路,配备指挥调度人员,保障及时接听公众的呼救电话。
第十九条 从事“120”急救医疗指挥调度的人员应当熟悉急救医疗知识和“120”网络医院的基本情况,具备专业的指挥调度能力和水平。
独立从事“120”急救工作的执业医师应当具有三年以上临床实践经验,参与实施“120”急救工作的执业护士应当具有两年以上临床实践经验。
从事“120”急救医疗指挥调度的人员和从事“120”急救工作的执业医师、执业护士,应当经过市卫生行政主管部门组织的相应岗位的急救知识和技能的培训和考核。从事“120”急救工作的担架员和驾驶员应当经过市卫生行政主管部门组织的相关急救知识和技能的培训。培训和考核不得收取费用。
第二十条 急救医疗指挥机构应当定期对指挥调度人员和从事“120”急救工作的医务人员进行岗位培训,提高其应急处置能力和急救专业知识与技能,“120”网络医院应当安排本院医务人员参加。
第二十一条“120”急救车辆应当按照规定安装、使用统一的警示灯具、报警器和急救医疗标志。“120”网络医院应当定期对车辆及其急救医疗器械、设备进行维护、保养、清洁和消毒,保障“120”急救车辆车况良好。  
任何单位和个人不得擅自动用“120”急救车辆执行非“120”急救任务。医疗机构不得使用“120”急救车辆对非急救病人进行转院、转送。法律、法规另有规定的除外。
急救医疗指挥机构应当按照市卫生行政主管部门规定的标准配备急救指挥车,用于急救指挥工作,不得挪作他用。
第二十二条 “110”、“119”、“122”等应急系统接警时,得知有急、危、重伤病员的,应当在接听完呼救信息后一分钟内通知急救医疗指挥机构。
第二十三条 急救医疗指挥机构应当按照就急、就近的原则,在接听完呼救信息后一分钟内向“120”网络医院发出调度指令。
“120”呼救专线电话录音应当保存两年以上。
第二十四条 “120”网络医院应当在接到急救医疗指挥机构的调度指令后四分钟内派出急救车辆。
第二十五条 在确保交通安全的前提下,急救人员应当尽快到达急救现场。在接到调度指令后二十分钟内未到达急救现场的,急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告,并向急、危、重伤病员或者呼救人员说明没有到达的原因。
第二十六条 急救人员到达现场后,应当按照急救医疗操作规范立即对急、危、重伤病员进行救治。需要送至医疗机构救治的,急救人员应当及时将其送往医疗机构,并提前通知该医疗机构做好收治和院内抢救的准备。
第二十七条 急、危、重伤病员及其近亲属提出选择救治医疗机构的,急救人员应当告知其可能存在的风险,在伤病员或者其近亲属签字确认由其依法承担相应的责任后,将其送往所选择的医疗机构,并立即向急救医疗指挥机构报告。但有下列情形之一的,急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求,伤病员及其近亲属应当予以配合:
(一)伤病员病情危急,有生命危险的;
(二)所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的;
(三)法律、行政法规规定需要对伤病员进行隔离治疗的。
急救人员拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构要求的,应当向其说明理由,并如实记录。
派出“120”急救车辆的医疗机构不具备相应的救治能力,需要将急、危、重伤病员送往具备救治能力的医疗机构的,急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告。
在本条第一款和第三款规定的情形下,急救医疗指挥机构接到急救人员的报告后,应当及时联系相关医疗机构做好收治和院内抢救准备。
第二十八条 急、危、重伤病员被送至医疗机构后,急救人员应当及时与接收的医疗机构办理交接手续。接收的医疗机构应当立即对急、危、重伤病员进行救治。
第二十九条 任何单位和个人不得冒用急救医疗指挥机构、 “120”网络医院或者“120”的名称、标示。
第三十条 市卫生行政主管部门应当对急救医疗指挥机构进行监督、检查,每年定期组织对“120”网络医院的考核,并向社会公布考核结果;对考核不合格的,责令限期整改,整改期间暂停其承担“120”急救任务。
第三十一条 市卫生行政主管部门应当向社会公布“120”急救医疗监督电话,接受举报和投诉,对被举报、投诉的行为依法进行处理。属于实名举报或者投诉的,市卫生行政主管部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。

第四章 社会急救医疗保障

第三十二条 市、区、县级市人民政府应当设立社会急救医疗专项经费,并纳入本级财政预算。
第三十三条 社会急救医疗专项经费主要用于以下方面:
(一)购置、更新和维护“120”急救车辆、急救医疗设备和器械、通讯设备等;
(二)补贴 “120”网络医院从事“120”急救医疗的支出;
(三)突发事件中无法证明其身份的急、危、重伤病员的抢救费用;
(四)急救知识宣传和急救医疗培训、演练等。
市卫生行政主管部门应当建立规范的“120”急救医疗成本费用评估制度,评估结果作为财政补贴的依据。
鼓励公民、法人和其他组织对社会急救医疗事业进行捐助和捐赠。
第三十四条 市、区、县级市人民政府应当加大对辖区内急救医疗资源短缺地区的财政投入,使当地的镇级医院或者卫生院具备承担“120”急救任务的条件,并按照本市急救医疗发展规划,完善急救医疗机构布点,满足当地急救医疗的需要。
第三十五条 市卫生行政主管部门应当每年定期组织开展“120”急救医疗演练,提高医疗机构的应急救援能力。
第三十六条 有关单位应当为社会急救医疗工作提供以下保障:
(一)公安机关交通管理部门应当保障执行急救任务的“120”急救车辆优先通行。在确保交通安全的前提下,执行急救任务的“120”急救车辆不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制。在发生突发事件时,公安机关交通管理部门应当设置临时专用通道,保障“120”急救车辆通行;
(二)民政部门应当按照医疗救助的有关规定及时支付属于社会救助对象的伤病员的急救医疗费用;
(三)通讯企业应当保障“120”通讯网络畅通,及时向急救医疗指挥机构提供服务合同规定的信息、资料和技术服务;
(四)供电企业应当保障急救医疗指挥机构、“120”网络医院的安全稳定供电。
第三十七条 行人和行驶中的车辆遇到执行“120”急救医疗任务的车辆和人员应当主动让行,并提供方便。
任何单位和个人不得干扰、阻碍对急、危、重伤病员的抢救和运送工作。
第三十八条 对接收的流浪乞讨的急、危、重伤病员,“120”网络医院应当立即救治,并及时通知属地救助管理机构。救助管理机构应当及时到医院甄别是否属于救助对象。属于救助对象的,其救治费用按照流浪乞讨人员救助管理的有关规定偿付。
对因意外伤害需紧急抢救,无经济支付能力又无其它渠道解决急救期间的基本医疗费用的急、危、重伤病员,“120”网络医院应当按照本市红十字社会急救医疗救助专项资金管理的有关规定,协助其申请专项资金支付急救期间的基本医疗费用。

第五章 法律责任

第三十九条 急救医疗指挥机构及其工作人员有下列情形之一的,由卫生行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的,由卫生行政主管部门或者监察机关按照管理权限对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予处分:
(一)违反本条例第十一条第一款第四项规定,不按照规定登记、汇总、统计、保管和报告社会急救医疗信息并接受查询申请的;
(二)违反本条例第十一条第一款第五项、第二十条规定,不按照规定组织培训急救医疗队伍的;
(三)违反本条例第十一条第一款第六项规定,不按照规定监管和调配本市“120”急救车辆的;
(四)违反本条例第十一条第一款第七项规定,在重大节日、庆典、大型社会活动的急救医疗保障或者突发事件的紧急医疗救援工作中,不履行协助义务的;
(五)违反本条例第二十一条第三款规定,将急救指挥车挪作他用的;
(六)违反本条例第二十三条第一款规定,不按照规定调度“120”网络医院的。
第四十条“120”网络医院及其工作人员违反本条例规定,有下列情形之一的,由卫生行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的,可以暂停该单位承担“120”急救任务、对该单位处以五千元以上两万元以下罚款,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员,由卫生行政主管部门给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反本条例第十四条第一项规定,不执行二十四小时应诊制的;
(二)违反本条例第十四条第二项规定,拒绝服从急救医疗指挥机构指挥调度,或者不按照规定做好“120”急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告工作的;
(三)违反本条例第十四条第三项规定,不执行急救医疗操作规范的;
(四)违反本条例第十四条第六项规定,不按照规定建立和执行急诊医师、护士岗前、岗位培训教育制度的;
(五)违反本条例第十九条规定,任用不符合本条例规定条件的人员从事“120”急救工作的;
(六)违反本条例第二十一条第一款规定,不按照规定保养、维护、清洁或者消毒“120”急救车辆及其急救医疗器械、设备的;
(七)违反本条例第二十一条第二款规定,擅自动用“120”急救车辆执行非“120”急救任务的;
(八)违反本条例第二十四条规定,不在规定时间内派出急救车辆的;
(九)违反本条例第二十六条规定,延误对急、危、重伤病员的抢救和诊治或者不按照急救医疗操作规范进行抢救和诊治,造成严重后果的;
(十)违反本条例第二十八条规定,拒绝救治急、危、重伤病员的。
第四十一条 卫生行政主管部门及其工作人员有下列行为之一的,由所在单位、本级人民政府、上级行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的,由任免机关或者监察机关按照管理权限对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反本条例第十二条、第十三条规定,不按照规定的条件、程序确定“120”网络医院的;
(二)违反本条例第十九条第三款规定,不按照规定组织从事“120”急救医疗指挥调度的人员或者从事“120”急救工作的医务人员进行培训、考核的;
(三)违反本条例第三十条规定,不按照规定考核“120”网络医院的;
(四)违反本条例第三十一条规定,对举报、投诉违反本条例的行为未依法及时处理或者未在本条例规定的时间内将处理意见书面答复举报、投诉者的;
(五)对急救医疗指挥机构、“120”网络医院及其工作人员违反本条例的行为不予查处的;
(六)不依法履行本条例规定的职责,损害公民、法人或者其他组织合法权益的其他行为。
第四十二条 有关单位及其工作人员违反本条例第三十六条的规定,不履行社会急救医疗保障义务,造成严重后果的,由任免机关、监察机关对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十三条 违反本条例第二十九条的规定,冒用急救医疗指挥机构、“120”网络医院或者“120”的名称、标示的,由卫生行政主管部门责令改正,并处以三万元以上五万元以下罚款。
第四十四条 违反本条例规定,有下列行为之一的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律、法规的规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反本条例第十八条规定,谎报呼救信息或者对“120”呼救专线电话进行恶意呼救、其他干扰的;
(二)违反本条例第三十七条第二款规定,干扰、阻碍对急、危、重伤病员的抢救和运送工作的;
(三)故意损毁急救医疗设施、设备或者侮辱、殴打急救医疗工作人员,扰乱急救医疗秩序的。
第四十五条 “120”网络医院及其医务人员在急救医疗过程中因过错造成伤病员损害的,应当依照《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规的规定承担赔偿责任。
第四十六条 接受社会急救医疗的急、危、重伤病员拒不支付急救费用的,“120”网络医院可以依法向人民法院起诉。

第六章 附 则

第四十七条 本条例自2011年7月1日起施行。

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国家税务总局关于印发《税务稽查案件复查暂行办法》的通知

国家税务总局


国家税务总局关于印发《税务稽查案件复查暂行办法》的通知
国税发[2000]54号

2000-03-22国家税务总局


税务稽查案件复查暂行办法


第一条 为了及时发现和纠正违法的或者不当的具体税务稽查执法行为,制定本办法。
第二条 上级稽查局依照本办法对下级稽查局调查处理的案件进行复查,具体程序参照《税务稽查工作规程》办理。
第三条 税务稽查案件复查的主要内容:
(一)调查和审理是否符合法定程序;
(二)认定事实是否清楚,证据是否确凿,数据是否准确;
(三)定性处理适用依据是否正确适当;
(四)税务处理决定执行是否及时得当;
(五)税务文书使用是否正确规范。
第四条 稽查局应当提出税务稽查案件复查工作计划,确定工作重点,报请主管税务局领导批准。复查工作计划必须与其他税务检查统筹考虑,力求均衡适度,避免多头重复检查。复查工作计划实施过程中确定需要调整的,必须报请主管税务局领导批准。
复查工作计划应当报送上级稽查局备案。上级稽查局认为下级稽查局复查工作计划不当的,可以通知下级稽查局调整复查工作计划。
下级稽查局复查工作计划与上级稽查局复查工作计划冲突的,必须执行上级稽查局复查工作计划。
第五条 稽查局根据复查工作计划确定需要复查的税务稽查案件,组成复查组,并指定组长。稽查局可以根据工作需要抽调基层税务稽查人员组成复查组,对辖区内税务稽查案件实行交叉复查。
复查组实行组长负责制。复查组根据复查对象和复查目标提出复查工作方案,经稽查局审批后实施。
复查人员与复查案件有利害关系的,应当回避。
第六条 稽查局在实施复查前应当向处理税务稽查案件的稽查局(以下简称案件原处理单位)下达复查通知。案件原处理单位应当配合复查组的工作,向复查组提供案卷及有关资料;应复查组的要求选派人员协助调查,并提供必要的工作条件。
第七条 税务稽查案件的复查必须案卷审查和实地调查相结合,具体复查方法根据复查对象情况确定。
实地调查必须有针对性地进行;案卷审查发现原税务处理决定有重大问题或者明显疑点的,应当通过实地调查严格核证。
第八条 复查组在复查过程中应当注意听取案件有关的纳税人或者其他当事人的陈述和申辩。对当事人提出的重要事实、理由和证据应当进行复核。
复查组在复查过程中遇到重大问题,必须及时向组织复查的稽查局请示报告。
第九条 复查组对税务稽查案件实施复查后,应当向组织复查的稽查局提出复查报告。复查报告报送前,应当征求案件原处理单位意见。案件原处理单位应当自接到复查报告之日起5日内提出书面意见;复查组应当认真审核,根据审核情况对复查报告作必要的修改,然后连同案件原处理单位的书面意见一并报送组织复查的稽查局。案件原处理单位逾期未提出书面意见的,视同无异议。
第十条 组织复查的稽查局对税务稽查案件复查报告的事实内容和处理意见进行审议,根据不同情况分别作出复查结论:
(一)原税务处理决定认定事实清楚,证据确凿,适用依据正确,程序合法,内容适当的,予以维持。
(二)原税务处理决定主要事实不清、证据不足,适用依据错误,违反法定程序,超越权限,滥用职权,处理明显不当的,予以撤销或者部分撤销,并重新作出税务处理决定。
(三)复查发现新的税务违法问题与原税务处理决定相关,属于原税务处理决定错误的,予以纠正;属于同一时限、同一项目的数量增减变化的,应当在重新作出税务处理决定时注明原税务处理决定的相关内容。
(四)复查发现新的税务违法问题与原税务处理决定没有相关的,只对新发现的税务违法问题作出税务处理决定。
(五)原税务处理决定涉及少缴、未缴税款的,应当依法追缴;涉及多收税款的,应当依法退还。
(六)原税务处理决定的处罚原则上不再改变,但处罚明显偏重,或者案件原处理单位人员与被处理对象通谋,故意偏轻处罚的,可以改变。
案情复杂重大的,组织复查的稽查局应当会同主管税务局有关机构进行审议,并根据审议情况作出复查结论。
第十一条 组织复查的稽查局应当将税务稽查案件复查结论书面通知案件原处理单位;复查结论认定原税务处理决定违法或者不当的,应当责令案件原处理单位在指定期限内按照复查结论重新作出税务处理决定,情况特殊的,组织复查的稽查局可以根据复查结论直接作出税务处理决定。
第十二条 案件原处理单位拒不按照税务稽查案件复查结论重新作出税务处理决定的,组织复查的稽查局应当直接作出税务处理决定,并可报请主管税务局领导批准将追缴的税款、滞纳金、罚款收缴本级税务稽查收入专户。
第十三条 税务稽查案件复查终结后,组织复查的稽查局应当对案件原处理单位及其人员的执法质量进行评价,作出书面鉴定,并报告主管税务局。
复查发现的案件原处理单位人员在案件调查处理过程中徇私舞弊、玩忽职守、滥用职权等违法违纪问题,组织复查的稽查局应当及时报请主管税务局查处,主管税务局将查处情况反馈给组织复查的稽查局。
第十四条 复查取得的证据材料由重新作出税务处理决定的稽查局归档保管,原税务处理决定的证据材料仍由案件原处理单位归档保管。
第十五条 税务稽查案件复查情况应当通报,并列入税务稽查工作考核内容。
第十六条 本办法自印发之日起施行。



关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

广东省广州市人力资源和社会保障局


关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知

穗人社发〔2012〕61号


各有关单位:

  现将《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》印发给你们,请贯彻执行。执行过程中遇到问题,请及时反映。




广州市人力资源和社会保障局
 二〇一二年六月二十五日




广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法



第一章 总 则

  第一条 为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定,并结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

  第三条 市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施,市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章 就医凭证

  第四条 本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

  在参保人办理参保登记并缴费到账的次月,由用人单位(或负责组织参保的单位)经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证,并于当月分发给参保人;无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

  第五条 本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定,在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户,社会医疗保险凭证管理协议银行(以下简称协议银行)按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

  第六条 首次申领社会医疗保险凭证的,免收工本费。挂失、补发等有关费用按相关规定收取,成本费由个人承担。

  参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁,须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续,15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

  社会医疗保险凭证遗失或重制期间,参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

  第七条 社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能:

  (一)可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店(以下简称定点医药机构)就医、购药及医疗费用结算的凭证。

  (二)医疗保险个人医疗帐户资金的注资、支取凭证。

  (三)符合医疗保险政策规定给予报销的参保人零星医疗费用的划入、支取。

  (四)经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹每月包干资金的划入、支取。

  (五)在相应协议银行网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况。

  (六)根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

  第八条 社会医疗保险凭证不得涂改及伪造,除提供参保人亲属作为使用个人医疗帐户资金的凭证外,不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗帐户资金支付费用时,应当出示本人有效身份证件。

  定点医药机构应认真核对参保人社会医疗保险凭证及个人信息资料,违规使用产生的费用,医疗保险基金不予支付。

第三章 就医管理

  第九条 参保人应当在本市社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医和医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)购药。在本市统筹区内非定点医药机构发生的医疗、购药费用,医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。

  第十条 参保人可在本市任一定点医药机构出示有效的社会医疗保险凭证,使用个人医疗帐户资金支付符合规定的医药费用。

  第十一条 享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的参保人就医应当按相关文件规定执行。

  第十二条 参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量:急性疾病不得超过3日量;一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。

  第十三条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人,可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

  定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保病人,严格执行卫生行政部门规定的入院及出院标准。

  参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用,医疗保险统筹基金不予支付。

  第十四条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时,应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

  住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,须经参保人或家属同意并签字。

  参保人出院时,定点医疗机构开具出院医嘱中,出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需,一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用,基本医疗保险基金不予支付。

  第十五条 住院参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准及规定提出转诊理由,经副主任医师以上人员或科主任签字,由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报本市医疗保险经办机构确认。急、危重病例可先行转院,并于5个工作日内补办转院确认手续。

  参保人住院期间按规定转院治疗的,转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的,参保人须补交起付标准差额费用,低于转出医疗机构的,不需另付起付标准费用。

  第十六条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的,经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断,由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后,参保人需按重新住院支付起付标准费用。

  参保人未达到出院标准而被安排出院,出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院,经市医疗保险经办机构审核确认属实的,参保人不需支付重复住院起付标准费用。

  第十七条 定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时,应事先告知参保人或家属,并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

  市人力资源社会保障部门定期组织医疗专家对住院的参保人病历进行检查,将定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率,出院参保人治愈率、好转率,同一疾病重复住院率,转院率等情况纳入市人力资源社会保障部门对定点医疗机构年度考核指标。具体考核办法,由市人力资源社会保障部门另行制定。

第四章 异地就医管理

  第十八条 参保人在本市统筹区以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区,以下简称异地)的就医行为统称异地就医,具体包括:

  (一)长期异地就医:参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上,因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)就医。

  (二)异地急诊:参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

  (三)学生异地就医:在校学生休假、因病休学期间,回到户籍所在地;或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

  (四)异地转诊:本市参保病人经审批后转外地治疗的。

  (五)政策规定的其它异地就医情形。

  第十九条 本办法所称的长期异地就医,需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办,其他参保人由单位或个人办理。

  第二十条 用人单位及个人申办异地就医时应提供如下资料:

  (一)属长期异地居住的应提供:

  1、居住地为户籍所在地的,提供有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的,提供居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件;

  2、申请人身份证复印件,委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

  (二)属长期异地工作、学习的应提供:

  参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。

  (三)视情况应提供的有关证明材料:

  1、在用人单位异地分支机构工作的,需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章)。

  2、用人单位为非劳务派遣性质,但未在异地设置分支机构的,需提供用人单位项目(施工)合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明(如租柜协议、购房合同、租房合同等)复印件(须加盖单位公章)等材料,并提供书面情况说明。

  3、用人单位为非劳务派遣性质,异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点(如驻外施工、航海等)的,需提供项目(施工)合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。

  4、用人单位属劳务派遣性质的,需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件(须加盖用人单位公章),用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。

  5、属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的,相关申请除需按以上规定办理外,还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。

  第二十一条 属以下情形的,参保人其异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续:

  (一)参保人返回本市长期居住、工作;

  (二)学习结束返回本市;

  (三)变更参保单位;

  (四)因情况变化,已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

  第二十二条 长期异地就医参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。可在居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的异地医疗机构,作为参保人的异地就医医疗机构。

  参保人选定异地就医医疗机构,需经选定的异地医疗机构和当地医疗保险经办机构审核盖章确认后到本市医疗保险经办机构办理确认手续。选定后原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地医疗机构名称或等级变更等原因,凭相应资料到本市医疗保险经办机构办理变更手续。

  驻外工程施工、航海等工作流动性强的参保人无法选定异地医疗机构的,应由用人单位出具证明,报本市医疗保险经办机构确认。

  第二十三条 参保人在异地医疗机构开展门诊特定项目(以下简称门特)或门诊指定慢性病(以下简称门慢)治疗的,按门特或门慢治疗的相关规定就医,并按下列办法办理相关手续:

  (一)尚未在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构办理门特、门慢待遇确认的参保人,应持异地选定相应医疗机构《疾病诊断证明》及门特、门慢申请等相关资料,在本市医疗保险经办机构及指定定点医疗机构办理待遇确认手续。

  (二)原已在本市人力资源社会保障部门指定定点医疗机构进行相应门特(不含家庭病床)待遇确认的参保人,应持异地选定相应医疗机构的《疾病诊断证明》及已审批的异地就医资料、门特资料,在本市医疗保险经办机构申请变更门特指定定点医疗机构。

  原已在本市医疗保险指定定点医疗机构进行相应门慢待遇确认的参保人,可直接在相应异地医疗机构就医。

  第二十四条 凡患有本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目,原则上不能转诊市外。本市定点医疗机构不具备条件进行诊疗的参保病人,需转市外医疗机构就诊住院的,须经本市2家三级定点医疗机构专家会诊同意后,由定点医疗机构主诊医生填写《广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表》,经副主任医师以上人员或科主任签字,医务(医保)管理部门审核盖章,报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗,在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。

  参保人转市外治疗期间,需再次转诊的,应重新办理转诊手续。

  第二十五条 经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用,由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。

  长期异地就医人员的普通门诊统筹待遇的包干费用,按照本市基本医疗保险有关文件执行。

  第二十六条 已经办理异地就医确认手续的参保人,在与本市异地就医医疗费用结算合作的统筹地区的定点(或指定)医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用,由定点(或指定)医疗机构按相关规定给予记账结算。基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施目录范围及支付标准按照就医地基本医疗保险有关规定执行,待遇标准按本市基本医疗保险有关标准给予支付。

  第二十七条 已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内就医,在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院,符合规定的医疗费用,由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销,其他医疗费用医疗保险基金不予支付。

  已办理异地就医确认手续的参保人,因急诊或抢救在非选定的异地医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的,相关医疗费用由个人垫付,符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。

  已办理门特、门慢待遇确认的参保人,临时回本市统筹区内就医的,零星医疗费报销连续时间不超过6个月。

第五章 零星医疗费报销管理

  第二十八条 参保人零星医疗费的报销范围包括:

  (一)符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用;

  (二)因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用;

  (三)参保人因患病急诊或抢救,以及病情治疗特殊需要,经本市医疗保险经办机构核准,在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用;

  (四)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

  第二十九条 参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料:

  (一)社会医疗保险凭证正、反面复印件;

  (二)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构的收费业务用章);

  (三)医疗费用开支明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);

  (四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;

  (五)办理住院医疗费用报销的,应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);

  (六)根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

  第三十条 不同情形的零星医疗费报销业务还需提交以下专项资料:

  (一)属长期异地就医参保人需提供申报异地就医的确认资料复印件。

  (二)属急诊异地就医参保人需提供单位人事部门出具的出差、公派学习或享受探亲假的证明,急诊门诊病历或急诊留院观察病历复印件。

  (三)学生异地就医需提供:

  1、学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;

  2、回(原)户籍所在地发生医疗费的需提供户籍地家庭户口簿复印件;

  3、因病休学或休假期间,需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明及休假证明;

  4、大中专院校医疗保险管理部门代办学生办理零星医疗费报销的,需提供《大中专院校代办广州市社会医疗保险零星医疗费报销申请单》。

  (四)因急诊在本市统筹区内非定点医疗机构急诊留观或住院,需提供参保人或其家属出具的书面报告及已经本市医疗保险经办机构批准的《广州市社会医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》原件。

  (五)因医疗保险系统故障等原因,参保人在本市定点医疗机构不能直接记账结算的基本医疗费用,需提供就诊定点医疗机构医疗保险管理部门出具的相关证明。

  (六)政策规定的其它异地就医情形,按市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求提供的材料。

  第三十一条 参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的,医疗保险基金不予支付。

  第三十二条 医疗保险经办机构对参保人申报符合规定的基本医疗费用,按规定审核后,应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用,在40 个工作日内通过协议银行直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。需进一步核实的医疗费审核拨付时间可再适当延长,但最长不超过90个工作日。

第六章 个人医疗帐户管理

  第三十三条 医疗保险经办机构为符合规定的参保人建立个人医疗帐户,按照有关规定的标准划入个人医疗帐户资金。

  (一)在职参保人员从缴费次月开始按规定划拨个人医疗帐户资金。

  (二)参保人退休时已满基本医疗保险缴费年限的,从社会保险经办机构核定符合享受退休待遇的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

  (三)参保人退休时不满基本医疗保险缴费年限的,从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金;一次性缴纳确有困难,经社会保险经办机构批准按月缴纳的,从缴费的次月开始按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

  (四)具有本市城镇户籍,男年满60岁,女年满55岁,不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员,满基本医疗保险缴费年限的,从社会保险经办机构核定的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金;不足基本医疗保险缴费年限的,从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。

  (五)参保人服义务兵役期间,保留基本医疗保险关系;退出现役时,按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》(〔2000〕后财字第184号)的规定执行。

  (六)因生存情况不明确或死亡后被停发养老待遇的参保人,医疗保险经办机构应于次月停止为其划入个人医疗帐户资金;当生存情况明确后重新领取养老待遇时,给予恢复划入个人医疗帐户资金。

  (七)凡不符合领取医保待遇条件的,多划拨的个人医疗帐户资金应予以追回。

  第三十四条 协议银行应在接到市医疗保险经办机构划拨参保人个人医疗帐户的通知及款项的次日,将个人医疗帐户资金划入参保人的个人医疗保险专用账户。

  参保单位(或负责组织参保的单位)、参保人在6个月内未前往医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的,协议银行将对社会医疗保险凭证内的个人医疗帐户资金实施止付处理,待参保单位或参保人领取社会医疗保险凭证后取消止付处理。

  第三十五条 参保人在本市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用:

  (一)缴交社会医疗保险费;

  (二)在本市定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

  (三)在本市定点医疗机构预防接种及体检费用;

  (四)在本市定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

  第三十六条 个人医疗帐户按季结息。计息年度为每年6月21日至次年6月20日,以每年6月20日银行结息后每个参保人员的个人医疗帐户资金账户余额作为上年的基数。

  属当年筹集的,按活期存款利率计息;上年结转的,按3个月期整存整取银行存款利率计息。

  第三十七条 个人医疗帐户资金不得挪作他用,不得提取现金,本金和利息可以结转使用和继承。

  参保人死亡后,个人医疗帐户仍有结余的,由单位或家属持有关证明到医疗保险经办机构申请对其个人医疗帐户进行清算,注销其个人医疗帐户,个人医疗帐户余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定由继承人继承;没有继承人的,个人医疗帐户余额纳入医疗保险统筹基金。参保人家属或单位经办人凭市医疗保险经办机构出具的《广州市社会医疗保险支取个人医疗帐户通知单》,到协议银行办理社会医疗保险凭证注销手续。

  参保人出境定居的,个人医疗帐户余额以现金形式发还本人,保留其个人医疗帐户。

  跨统筹地区流动就业的人员,转移社会医疗保险关系时,可凭相关资料转移或支取个人医疗帐户余额。

  第三十八条 参保人死亡后,因单位(或负责组织参保的单位)或家属延迟办理社保死亡减员手续的,医疗保险经办机构可以在死亡人员个人医疗保险专用账户扣回死亡后多支付的医疗保险待遇款项;不能全额扣回的,有权向不当得利的责任人追收剩余部分。

第七章 法律责任

  第三十九条 医疗保险经办机构、定点医药机构及协议银行,要认真做好社会医疗保险凭证的管理、宣传工作,妥善解决社会医疗保险凭证使用过程中遇到的问题。

  因协议银行违反规定,造成参保人、定点医药机构、医疗保险基金损失的,由协议银行赔偿。

  因定点医药机构违反规定,造成医疗保险个人医疗帐户违规支付或医疗保险基金损失的,由相关定点医药机构负责赔偿。

  社会医疗保险凭证经办机构及协议银行的工作人员,在经办过程中出现失职、滥用职权、营私舞弊、索贿受贿行为的,由其所在单位按规定处理,构成犯罪的由司法机构追究刑事责任。

  第四十条 单位和个人有以下行为之一的,由医疗保险经办机构责令其全额退回医疗保险基金,情节严重的,按照国家有关法律法规处理:

  (一)伪造劳动关系或冒用他人个人资料参加社会医疗保险并享受医疗保险待遇的;

  (二)冒用、伪造参保人身份或社会医疗保险凭证在社会保险定点医疗机构就医,并享受医疗保险待遇的;

  (三)将不属于医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险基金支付的;

  (四)伪造、变造票据、病案资料等的形式骗取医疗保险基金的;

  (五)使用社会医疗保险凭证,将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品等违规转卖从中获取收益的;

  (六)使用参保人个人医疗帐户资金支付日用品、生活用品等非医疗用品费用的;

  (七)套取参保人个人医疗帐户资金的;

  (八)以其他方式骗取医疗保险基金待遇的。

  第四十一条 人力资源社会保障部门依法对医疗保险待遇领取情况进行稽核时,被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

  对于不符合享受医疗保险待遇条件或多领取医疗保险待遇的参保人,应当将已享受或多领取的医疗保险待遇所涉及的金额退回医疗保险基金。拒不退回的,用人单位应当配合人力资源社会保障部门采取相应措施追回。

第八章 附则

  第四十二条 本办法自印发之日起施行,有效期5年,相关法律依据变化或有效期届满,根据实施情况依法评估修订。本办法印发前的规定与本办法有不一致的,以本办法为准。